Farmakologi - Aritmia

Definisi

·         Aritmia adalah Gangguan pada pembentukan impuls dan atau konduksi impuls sehingga menyebabkan: Denyut terlalu lambat (bradikardi), atau Denyut terlalu cepat (takikardi).

·         Jantung memiliki sel-sel khusus yg bersifat automatis yg secara intrinsik menghasilkan potensial aksi berirama tanpa rangsangan dr luar à sel pace maker

·         Sistem perangsangan & konduksi jantung : Nodus Sinoatrial (SA), Jalur internodus, Nodus Atrioventrikular (AV), Berkas Atrioventrikular, dan Sistem Purkinye.

·         Perangsangan ritme jantung diatur oleh asetilkolin dan norepinefrin

·         Tiap sel mempunyai kemampuan melakukan eksitasi secara otonom & mengeksitasi sel sekitarnya, tp dlm keadaan normal SA Node lah yg dominan mengatur ritme jantung (Kecp. ritmik Nodus SA 70-80x/menit ; Kecp. ritmik nodus AV 40-60x/menit ; Kecp. ritmik sistem purkinye 15-40x/menit)

Penyebab Aritmia

1.      Adanya Automatisasi yg abnormal

·         Adanya sel jantung (ectopic focus) yg menunjukkan automatisasi yg lbh cepat dr nodus SA.

·         Adanya kerusakan sel miokard krn hipoksia.

·         Ada ketidakseimbangan elektrolit (t.u gangguan keseimbangan K+).

2.      Adanya kelainan induksi impuls

·         Adanya blokade satu arah krn kerusakan miokardium  menyebabkan sal. induksi yg abnormal (re-entry).

Tipe Aritmia

1. Aritmia Supraventrikular à Aritmia bermula dari atrium atau atrioventrikular

·         Takikardi sinus, bradikardi sinus, paroxysmal supraventrikular takikardi, flutter atrial, fibrilasi atrial

2. Aritmia Ventrikular à Aritmia berasal dari ventrikel

·         Takikardi nodus AV, heart block, kontraksi nodus prematur

3. Aritmia Junctional

·         Kontraksi ventrikel prematur, takikardi (abnormal ritme dari ventrikel) ventrikel, fibrilasi ventrikel (adanya impuls dari beberapa tempat di ventrikel)

Terapi Aritmia

1. Farmakologi : Biasa digunakan klasifikasi Singh-Vaughan Williams yang didasarkan hanya pada kanal atau reseptor yang terpengaruh.
2. Nonfarmakologi : cardioversion, the implantable cardioverter-defibrillator (ICD), ablation.

Mekanisme Aksi Umum Obat-Obat Antiaritmia

·         Beraksi pada 1 atau lebih dari 3 arus kanal ion Na, Ca dan K (I_Na, I_Ca, I_K).

·         Atau beraksi pada adrenoseptor yang mengatur arus kanal ion ini.

·         Atau beraksi pada AV node yang Ca-dependent dimana durasi refraktori tergantung pada tingkat pulih dari inaktivasi kanal Ca/Ca channel.

Anti Aritmia

Berdasarkan jenisnya dapat digolongkan sbg berikut :

1.      Obat grup 1(Local Anesthetics)

·         Diklasifikasikan lagi berdasarkan efeknya pada durasi potensial aksi (AP)

·         Mekanisme Aksi : Menghambat kanal Na shg mengurangi kepekaan sel jantung thd rangsangan; Memperlambat fase depolarisasi; Agen yang paling selektif adalah grup 1B yang berefek pada kanal Na saat iskemik, tidak pada saat normal.

Obat grup 1A

·         Cth: prokainamida, quinidin, disopiramid. Amiodaron (lebih sering masuk kelas 3)

·         Berefek pada aritmia atrial dan ventrikular dengan mengeblok I_na à memperlambat kecepatan konduksi pada atria, Purkinje fibers, dan sel ventrikel à meningkatkan interval QRS pada ECG

·         Juga mengeblok I_K , memperlambat repolariasi à meningkatkan durasi AP dan ERP à meningkatkan interval QT.

Farmakokinetik, penggunaan klinis dan toksisitas :

·         Prokainamida terutama digunakan pada aritmia atrial dan ventricular: sering dipakai pada saat fase akut MI

·         Dapat menyebabkan hipotensi dan sindrom yang reversibel mirip lupus

·         Quinidin dan disopiramid lebih jarang digunakan

·         Quinidin menyebabkan cinchonism (sakit kepala, vertigo, tinnitus); tekanan; gangguan GI, reaksi autoimun, (cth, thrombocytopenic purpura).

·         Quinidine menurunkan klerens digoksin sehingga dapat meningkatkan konsentrasi serum glikosida secara signifikan

·         Disopiramid dapat memperburuk gagal jantung

·         semua agen grup 1A dapat menyebabkan aritmia baru

·         Hiperkalemia memperburuk toksisitas jantung pada agen grup 1.

Obat grup 1B

·         Cth: Lidocaine (rute IV or IM), Mexiletine (oral)

·         Lidocain berefek secara selektif saat iskemik atau depolarisasi; menurunkan durasi AP

·         Hanya punya sedikit efek pada sel jantung normalà efek kecil pada EKG

·         Phenytoin : antikonvulsan, bukan anastetik lokal kadang diklasifikasi obat grup 1B  karena dapat digunakan untuk mengatasi aritmia yang diinduksi penggunaan digitalis.

Farmakokinetik, penggunaan klinis dan toksisitas

·         Lidokain (rute im dan iv, tidak po) berguna pada aritmia ventrikel saat iskemik akut setelah MI

·         Mexiletin beraksi mirip, diberikan po

·         Dapat menyebabkan toksisitas layaknya anestesi lokal: stimulasi CNS seperti kejang; tekanan jantung; alergi

·         Dapat memperburuk aritmia, kejadiannya lebih jarang dibanding obat grup 1 A

·         Hiperkalemia meningkatkan toksisitas jantung.

2.      Obat Grup 2 (beta bloker)

·         Cth: Propranolol, esmolol

·         beraksi dengan mengeblok cardiac –adrenoceptor, penurunan cAMP à penurunan ion Na dan Ca

·         Interval PR lebih panjang oleh obat ini

·         Sotalol dan amiodarone, mempunyai efek pada obat grup 2 (lebih sering terklasifikasi grup 3)

Penggunaan klinis & toksisitas

·         Esmolol iv, (very short-acting blocker), digunakan pada aritmia akut

·         Propranolol, metoprolol, & timolol digunakan untuk pengobatan profilaksis pada pasien yang telah mengalami MI

·         Penggunaan obat ini bisa menurunkan progresi gagal jantung kronik dan menurunkan fatal aritmia

3.      Obat grup 3 (Potassium I_K Channel Blockers)

·         Cth: Dofetilide, ibutilide, Sotalol (mempunyai 2 isomer optik-isomer beraksi bloker dan antiaritmia

·         Amiodarone biasanya diklasifikasi grup 3 karena mengeblok kanal K. obat ini jga memperpanjang durasi AP seperti bloker kanal Na

·         Dronedaron adalah obat baru, mirip dgn amiodaron, dengan efikasi dan toksisitas yang lebih sedikit

Mekanisme Aksi & Efek

·         Semua obat grup 3 memperpanjang durasi AP karena blokade kanal ion I_K yang mengatur repolarisasi AP

·         Perpanjangan AP à meningkatkan periode refraktori à menurunkan kemampuan jantung merespon takikardi

·         Sotalol, ibutilide, dofetilide, dan amiodarone (dan kelas 1A) menghasilkan efek ini

·         Kenaikan QT tampak pada EKG

Penggunaan klinis & toksisitas

·         Sotalol tersedia dlm rute po

·         Dapat menyebabkan aritmia torsade de pointes.

·         Ibutilide dan dofetilide direkomendasikan pada atrial flutter dan fibrillation.

·         Toksisitas: induksi torsade de pointes.

Amidaron

·         Amiodaron, digunakan pada semua jenis antiaritmia, efikasinya paling tinggi

·         Broad spektrum amiodaron: mengeblok kanal Na, Ca, K dan adrenoseptor

·         Amiodaron menyebabkan deposit mikrokristal di kornea dan kulit, disfungsi tiroid), paresthesias, tremor, and pulmonary fibrosis.

·         Amiodarone jarang menyebabkan aritmia baru

4.      Antiaritmia Grup 4 (Calcium Channel Blockers)

·         Cth: Verapamil, Diltiazem

·         Nifedipine dan dihidropiridin lain tidak berefek antiaritmia

·         Verapamil dan diltiazem mengeblok kanal Caà memperlambat konduksi di AV node & aktivitas pacemaker à memperpanjang interval PR

Penggunaan klinis dan toksisitas

·         Tersedia secara oral dan parenteral

·         Toksisitas yang paling penting: efek farmakologi yg berlebihan, hipotensi bisa terjadi

·         Harus dihindari pada kasus takikardia ventrikel